Haarziekten bij Kinderen

Haaruitval bij Kinderen

Aandoeningen van het haar bij kinderen kunnen tot veel onrust leiden. De kwaliteit van het leven wordt aangetast en het intermenselijk contact wordt bemoeilijkt. Het haar heeft voor de mens een enorme betekenis. Al in de oudheid was dit zo. Julius Caesar en zijn familie ontleent zijn bijnaam aan ‘caesaries’ (=dikke hoofdharen) en symboliseert hiermee koninklijke waardigheid [Berg, 1951]. Vooral pleksgewijze of totale kaalheid vormt een grote bedreiging voor de mens en in veel sterkere mate nog voor het kind en zijn ouders. De differentieel diagnostiek kan erg moeilijk zijn [Handboek Kinderdermatologie, Oranje de Waard-vd Spek, 3edruk, 2009]. Slechts systematische aanpak (gerichte anamnese, onderzoek aangevuld met haarwortelanalyse en zo nodig verder morfologisch onderzoek van de haren) kan tot de juiste diagnose leiden. Door onderzoek van haarwortels volgens een gestandaardiseerde methode (haarwortelstatus of trichogram) kan objectieve informatie over een mogelijke oorzaak van het haarverlies verkregen worden [Pecorano, 1964].

Het meten van haarverlies

Haaruitval kan leiden tot ALOPECIA (=kaalheid). Hoe kan de behandelend arts tijdens het spreekuur zo objectief mogelijk de ernst van de haaruitval beoordelen? Tot voor kort werden verschillende methoden gehanteerd, zoals de beoordeling van het 24-uurs haarverlies. Aan de ouders van de patiënt vraagt men de hoofdharen, die spontaan of met kammen uitvallen, gedurende 24 uur te verzamelen en te tellen, 4 dagen ná het wassen, of, indien het haar vaker gewasssen wordt, in de 24 uur vóór het volgende wassen. Deze bepaling is zelden exact, wisselt sterk per kind en is dan ook een grove maat voor het haarverlies. Bij gezonden behoort het aantal uitgevallen haren niet meer te bedragen dan 100 tot 150 in 24 uur. Men kan ook zachtjes aan een bosje van ongeveer 100 haren trekken (haarpluktest). Laten er meer dan ± 20 haren los, dan is verder onderzoek noodzakelijk. De gemakkelijk loslatende haren kunnen óf in de telogene fase zijn – telogene haren zijn losser in de hoofdhuid verankerd – óf haren zijn, die boven de wortel als gevolg van een struktuurafwijking van het uitwendig haar, zijn afgebroken.

Alopecia Areata

Alopecia areata wordt ook wel pleksgewijze kaalheid genoemd. Onderzoeken in de VS en Europa wijst uit dat zo’n 1,7% van alle mensen zouden vóór hun vijftigste 1 van de vormen van deze autoimmuunstoornis aan den lijve hebben ervaren, al was dat mogelijk de minst in het oog springende vorm. In Nederland zou het dan mogelijk gaan om 280.000 mensen (1,7% van 16,7 miljoen).
De pleksgewijze kaalheid is er in verschillende gradaties, soms gaat het om slechts een klein kaal plekje in de baardstreek bij een man, het kan echter ook vele grote kalen plekken op het hoofd veroorzaken.

De oorzaak van Alopecia Areata

De exacte pathogenese van alopecia areata is onbekend, maar waarschijnlijk is er sprake van meer dan één oorzakelijke factor. Bij een onbekend aantal factoren blijft de aandoening afwezig zolang niet alle factoren aanwezig zijn. De aandoening wordt pas opportuun als ook de laatste factor opkomt. Een factor die vrijwel altijd wordt als een van de oorzakelijke factoren wordt herkend is stress.

Elk behaard gebied kan aangedaan worden, alleen grijze haren worden gespaard. Het beloop is onvoorspelbaar. AA kan op elke leeftijd optreden. Kinderen vormen tenminste 20% van de populatie. Van alle AA patiënten heeft 60% de eerste aanval onder de leeftijd van 20 jaar. Het ziektebeeld is asymptomatisch en leidt tot bezorgdheid en angst bij de patiënt en de familie.

Er zijn een aantal relatief veel voorkomende mogelijke oorzakelijke factoren waaronder auto-immuun schildklierlijden, vitiligo, psychiatrische stoornissen, pathologische stress. Niet alle factoren zijn echt bewezen. Stress, bijvoorbeeld, wordt algemeen aangemerkt als een van de oorzakelijk factoren maar hiervoor is nimmer wetenschappelijk bewijs geleverd.

Het verloop van Alopecia Areata

AA begint vaak plotseling met het ontstaan van ronde of ovale kale plekken op de behaarde hoofdhuid. Deze worden meestal niet in eerste instantie door de patiënt zelf opgemerkt, maar door een vriendje, familielid of door de kapper. Het beloop van AA is grillig. Spontane hergroei van het haar treedt in 20 tot 30% van de gevallen binnen 6 maanden op, in 40 tot 50%  binnen een jaar. Als de eerste plekken ‘genezen’ zijn – meestal is dit nieuwe haar lichter van kleur – kunnen elders op de hoofdhuid of ook op het lichaam, waar normaliter haargroei is, nieuwe kale plekken ontstaan. Ook jaren later kan spontaan herstel van ernstige AA optreden.

De huid van de kale plek vertoont normale follikeltekening, geen krabeffecten of kenmerken van een dermatose. Bij vroege lesies ziet men weleens oedeem en roodheid. Bij een zich snel uitbreidende AA worden aan de rand van de lesie veelal ‘uitroeptekenharen’ ontdekt. Deze haartjes zijn niet langer dan ongeveer een halve centimeter en lopen vanuit een smalle basis breed naar distaal uit. Microscopisch blijkt er sprake te zijn van telogene haarwortels. Een bijzondere vorm van alopecia areata is die, welke gewoonlijk op het achterhoofd ontstaat en zich bandvormig langs de haargrens uitbreidt naar voren vlak boven de oren

De behandeling van Alopecia Areata

Alopecia Areata is een aandoening van het immuunsysteem. Op zich is het een onschuldige aandoening maar het verlies van het haar en de onzekerheid over het verloop maken een patiënt met AA erg onzeker.

Vrijwel altijd veroorzaakt Alopecia Areata stress en angst, die kan overgaan in depressiviteit. De behandeling is in eerste instantie gericht op het inkaderen van de problematiek, het reduceren van de angst en stress en het vastleggen en monitoren van de aandoening. Als de aandoening na één jaar niet in remissie is kan een actieve behandeling worden overwogen. Een actieve behandeling kan sneller worden overwogen wanneer blijkt dat veel haarfollikels in de loop van het eerste jaar reeds substantieel kleiner worden. Ingrijpen vóór het einde van het eerste jaar is dan een reële optie omdat verder afwachten kan leiden tot blijvend verlies van de haarfollikels en dus tot blijvende kaalheid.

Alopecia Areata is een aandoening die vaak spontaan in remissie gaat. Om deze reden wordt in het eerste jaar afgezien van actieve behandeling. Toch is het van belang om het verloop van de aandoening in het eerste jaar te volgen aan de hand van reproduceerbare lichtopnamen van de haarloze plekken. De belangrijkste reden is te voorkomen dat haarfollikels dermate snel miniaturiseren dat herstel door behandeling ernstig wordt bemoeilijkt. Daarnaast is het ook van belang om objectief te kunnen beoordelen of herstel plaatsvindt, dan wel sprake is van consolidatie of progressie van de aandoening.

De therapie is moeilijk en in de praktijk weinig bevredigend, in het bijzonder bij kinderen. Omdat het beloop van de alopecia zo grillig is, is het niet of nauwelijks te  beoordelen, of de ingestelde therapie succesvol is of dat er spontaan herstel is opgetreden [Kos, 2009, Alkhalifah A 2010].

Lokale aspecifieke prikkeltherapie met b.v. anthralin (ditranol of cignoline) behoort tot de reële behandelingsmogelijkheden en blijkt effectief  bij ongeveer 50% van de patiënten [Oranje en de Waard-van der Spek, 2009, Mukherjee 2009]. Corticosteroïden geven, indien ze systemisch worden toegepast, te ernstige bijwerkingen (b.v. groeiremming), terwijl na stoppen een recidief van de haaruitval optreedt. Intralesionaal geven corticosteroïden tijdelijk herstel. Lokale toepassing van corticosteroïden heeft weinig effect.

Trichotillomanie 
Als uitdrukking werd trichotillomanie voor het eerst gebruikt door de Franse dermatoloog Hallopeau in 1889. Andere namen zijn trichomanie, autodepilatie en ’tic d’épilation’. De term ’tic d’épilation’ wordt vooral gebruikt bij jonge kinderen om aan te geven, dat het geen diepgaande psychiatrische ziekte betreft.

Trichotillomanie is een ziekelijke zucht om bij zichzelf de haren uit te trekken. Dit symptoom wordt 7 maal vaker bij kinderen dan bij volwassenen gezien. Het komt 2 maal vaker bij meisjes voor dan bij jongens. Hoewel het proces zich sluipenderwijs uitbreidt, merken de ouders plotseling op, dat er kale of haararme gebieden op het hoofd zijn ontstaan [Oranje 1986]. Het symptoom kan beschouwd worden als een agressie dysregulatie [Oranje 1986]. Het kind richt zijn agressie tegen zichzelf en er ontstaat automutilatie. De handeling wordt snel een gewoonte, die dan vaak en onbewust (onopzettelijk) optreedt. Men spreekt in de literatuur van een ‘habit‑disorder’, vergelijkbaar met duimzuigen en nagelbijten. Bij grotere kinderen en volwassenen kan dit gedrag een onbewuste symbolische betekenis hebben gekregen. Het is een aanval op het ‘body‑image’. Vanaf de puberteit vormt het haar een secundair geslachtskenmerk en wijst op biologische rijping en mannelijke of vrouwelijke identiteit.

Oorzaak 

Kinderpsychiatrisch gezien is er sprake van een complex ‘psychosomatisch symptoom’. Luxerende oorzaken of precipiterende faktoren zijn de ‘druppel, die de emmer doet overlopen’ in een daarvoor geschikte familie‑constellatie.

Hoe kan Trichotillomanie worden herkend? 

Men ziet een min of meer haarloos gebied met afgebroken korte, verschillend in lengte zijnde haren, die in diverse richtingen groeien. De begrenzing van de plek is meestal bizar, onregelmatig of lineair van vorm. De dun behaarde of kale plek, die excoriaties kan vertonen, is bij voorkeur fronto‑temporaal gelokaliseerd. Bij de kleine kinderen kan men ook vaak occipitaal een kale plek vinden. Soms zijn er ook kale gebieden in de wimpers. Als deze alleen zijn aangedaan, is de diagnose vrijwel onmogelijk objectief vast te stellen. Bij haartraktie langs de rand van de lesie laten geen of nauwelijks haren los. De nagels vertonen geen afwijkingen zoals putjes en lengtegroeven. Nagelbijten (onychofagie) kan erbij optreden, doch ziet men niet zo vaak als bij volwassenen.

Ook kan men soms haren in de mond vinden (trichofagie). Symptomen zoals gebrek aan eetlust, buikpijn, diarree, en/of obstipatie kunnen wijzen op trichofagie. De anamnese is bij trichotillomanie bijna nooit typisch, tenzij het om heel jonge kinderen gaat. Indirekt en gemaskeerd komen toch vaak aanwijzingen in de anamnese naar voren, die bij de ervaren arts trichotillomanie doen overwegen.

Hoe kan het worden onderzocht? 

Het trichogram is een uitermate belangrijk hulpmiddel om de diagnose meer aannemelijk te maken of te bewijzen. Indien genomen van een pas ontstane lesie vindt men nauwelijks telogene of katagene haarwortels met daarnaast een toename van dysplastische en/of dystrofische haarwortels.

Bij histopathologisch onderzoek vindt men naast normale haren lege haarfollikels, keratine materiaal en opgehoopt melanine in misvormde haarfollikels (trichomalacie). Ook kan men, in verse lesies, extravasatie van erythrocyten aantreffen. Een ontstekingsinfiltraat ontbreekt geheel.

Behandeling
De behandeling is gericht op de achtergrond‑factoren, die het symptoom tot ontwikkeling hebben laten komen. Ouders en kind verdienen de geruststelling, dat zij kunnen rekenen op goede medische zorg. Zelfs terwijl ze de ziekte met hun gedrag veroorzaakt hebben. Een multidisciplinaire benadering van (kinder)dermatoloog en psychiater heeft op zichzelf een positief algemeen psycho‑therapeutisch effect. Ongeveer een derde van de patiënten heeft psychiatrische behandeling nodig, beoordeling door de kinderpsychiater kan in meerdere gevallen echter nuttig zijn.

Haarschaftafwijkingen 
Haarschachtafwijkingen zijn zeldzaam. Licht‑ en polarisatie‑microscopisch onderzoek, eventueel aangevuld met elektronenmicroscopie kan de dermatoloog belangrijke diagnostische hulp bieden, hetgeen niet zelden een aanwijzing kan geven voor bepaalde syndromen [20]. Kenmerkend bij deze afwijkingen is, dat de haren gemakkelijk afbreken, hetgeen klinisch gepresenteerd wordt als (diffuse) haaruitval. De meest voorkomende haarschachtafwijking is trichorrhexis nodosa.

Men onderscheidt een verworven en congenitale vorm van trichorrhexis nodosa. Door mechanische, fysische en chemische traumata kunnen deze defekten ontstaan. Met behulp van lichtmicroscopisch onderzoek kan men in de haarschacht knopvormige frakturen onderscheiden. Trichorrhexis nodosa congenita kan men aantreffen bij kinderen met mentale retardatie en aminoacidurie.

Wanneer uw kind last heeft van een haarziekte of haaraandoening, kijk dan eens op de website van Stichting Haarwensen. Stichting Haarwensen is er voor kinderen tot en met 18 jaar, die door medische behandelingen of een andere vorm van alopecia (kaalhoofdigheid) in aanmerking komen voor een haarwerk of pruik.

Stichting Haarwensen wilt kinderen de keuze bieden uit een grote collectie pruiken van hoge kwaliteit te kiezen, zonder dat daaraan voor hen kosten verbonden zijn.